Preencha o formulário abaixo para realizar a solicitação de reembolso:

1. Tipo de atendimento realizado

Tipo

2. Beneficiário que foi atendido

Número cartão Unimed

Senha cartão Unimed

Esqueci

Nome

Nascimento

CPF

Telefone

3. Informações gerais sobre a solicitação

Senha de autorização (?)

Profissional solicitante (?)

Motivo/relato (?)

Total das despesas (R$)

Insira abaixo as cópias escaneadas ou fotos dos recibos/notas fiscais para reembolso:

Recibo/Nota 1

Selecione a imagem »

+ Recibo/Nota

4. Profissional que realizou o atendimento

Nome (?)

Doc.

Especialidade

Conselho

Nº Conselho

CBO (?)

5. Informações para o reembolso

Banco

Agência

Conta

Nome titular

CPF

Doc. identificação titular

Selecione a imagem »

Cartão bancário

Selecione a imagem »

Estou ciente em relação ao preenchimento, prazo e documentação necessária informados no anexo Orientação para solicitação de reembolso.